2022六盘水六枝特区事业单位招聘591人个人健康申报表

姓 名			性 别		年 龄
身份证号				手机号码
住 址		省 市 县（区） 镇 村（居）
本人考前旅居史、健康史及接触史情况
是否有考前21天内国外旅居史					是 □	否 □
是否有考前21天内港、台旅居史					是 □	否 □
是否有考前14天内高、中风险地区旅居史					是 □	否 □
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者					是 □	否 □
是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触					是 □	否 □
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触					是 □	否 □
密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。					是 □	否 □
考前14天内是否有以下情况：	发热£ 乏力£ 咽痛□ 咳嗽□ 腹泻□ 以上均无□
其它需要说明的情况：
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 日期： 年 月 日

六枝特区人事考试个人健康情况申报表.docx